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国民健康保険に関する各種申請書

1. 国民健康保険高額療養費支給申請書
  医療機関の窓口で支払った1カ月の自己負担額が高額になったとき、定められた額を超えた分を高額療養費として支給します。

2. 国民健康保険出産育児一時金支給申請書
  被保険者である母親が出産したとき、世帯主に対して出産育児一時金を支給します。【妊娠12週(85日以上)の死産・流産を含む】

3. 国民健康保険葬祭費支給申請書
被保険者が死亡したとき、葬儀を執り行った方に対して5万円を支給します。

4. 国民健康保険限度額適用・標準負担額減額 認定申請書
  国民健康保険加入者の内、一定条件に該当する方は申請により証が発行され、入院時の医療費の支払いが自己負担限度額までとなります。

5. 国民健康保険療養費支給申請書
  やむを得ない理由で国民健康保険被保険者証を持たずに医療機関で受診されたり、治療をする上で医師が必要と認めた補そう具などの費用は、審査の上、保険給付分を療養費として支給します。

6. 国民健康保険高額介護合算療養費など支給申請書
  国民健康保険の自己負担額と介護保険の自己負担額を年間(毎年8月分から翌年7月分まで)で合計した結果、一定の限度額を超えた場合に、その超えた額を高額介護合算療養費(高額医療合算介護(予防)サービス費)として支給します。
※申請書は、両面必要となりますので、ダウンロードされる際には両面印刷してください。

添付資料

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お問い合わせ
保健医療課
TEL:0771-68-0011

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