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交通事故等(第三者行為)による介護保険サービスの利用について

 交通事故等(第三者行為)で介護保険を利用するときは届出が必要です

 介護保険サービスを利用した場合、利用者がサービス費の1割または2割を負担し、残りの9割または8割は介護保険の保険給付で負担しています。ただし、交通事故等の第三者行為が原因で要介護状態になったり、要介護度が重度化した被保険者(被害者)が介護保険サービスを利用した場合、その費用は加害者である第三者が負担すべきものとなります。
 被保険者が利用した介護保険サービス費の保険給付相当額は、介護保険で一時的に立て替えて、あとで加害者に請求することになります。南丹市が加害者に請求するためには、被保険者からの届出が必要です。

交通事故に関する第三者行為求償の手続き

 まずはご相談ください。
 被保険者の方が交通事故等により要介護等の状態になられた場合や、状態が悪化した場合は速やかに高齢福祉課の介護保険担当までご相談ください。
 第三者行為に該当する場合は、南丹市への届出が必要です。以下の関係書類を高齢福祉課へ提出してください。
 (書類は下記からダウンロードできます。)

〈提出書類〉
 (1) 第三者の行為による被害届
 (2) 交通事故証明書   ※自動車安全運転センターが発行するもの
 (3) 交通事故発生状況報告書
 (4) 被害者の同意書
 (5) 加害者の誓約書
 (6) その他必要とする書類

 すでに、医療保険で書類を提出している場合は、提出書類を省略できる場合があります。
 書類提出後に、第三者側(加害者・損害保険会社等)と南丹市から委託された京都府国民健康保険団体連合会が損害賠償の交渉を行います。
 なお、事故と介護給付の因果関係が確認できない場合、求償できないことがあります。 

その他留意していただきたい点

 第三者行為求償に該当しても、介護保険サービスは通常通りに受けることができます。
 ただし、40歳以上65歳未満の第2号被保険者について、交通事故が原因で介護が必要となった場合は、介護保険サービスは利用できません。(第2号被保険者については、加齢を起因とする病気(特定疾病)により介護が必要になった場合に限り、要介護認定をしているためです。)

参考(関係法令)

◯介護保険法 抜粋
(損害賠償請求権)
第二十一条 市町村は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合において、保険給付を行ったときは、その給付の価額の限度において、被保険者が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。
2 前項に規定する場合において、保険給付を受けるべき者が第三者から同一の事由について損害賠償を受けたときは、市町村は、その価額の限度において、保険給付を行う責めを免れる。
3 市町村は、第一項の規定により取得した請求権に係る損害賠償金の徴収又は収納の事務を国民健康保険法第四十五条第五項に規定する国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)であって厚生労働省令で定めるものに委託することができる。

◯介護保険法施行規則 抜粋
(第三者の行為による被害の届出)
第三十三条の二 介護給付、予防給付又は市町村特別給付の支給に係る事由が第三者の行為によって生じたものであるときは、第一号被保険者は、遅滞なく、次に掲げる事項を記載した届書を、市町村に提出しなければならない。
 届出に係る事実
 第三者の氏名及び住所又は居所(氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨)
 被害の状況

 ※第三者の行為による被害の届出は、平成28年4月1日により被保険者の義務となりました。

 

添付資料

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お問い合わせ
高齢福祉課
TEL:0771-68-0006

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