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過誤申立書及び地域密着型(介護予防)サービス事業者の指定更新申請書

1、介護給付費過誤申立書

  支払いが確定した請求に誤りがあったなどの理由により請求をやり直す場合は、過誤申立を行うことで当初請求を取下げることができます。
  過誤申立は、事業所から市へ「過誤申立書」をご提出いただくことで手続きできます。

【申立書】 介護給付費過誤申立書(通常過誤、同月過誤)

 

 2、地域密着型(介護予防)サービス事業者の指定・更新申請書

  平成18年4月の介護保険制度の改正により、指定の更新制度が創設され、介護保険事業者の指定について6年ごとに更新することが義務付けられています。各種申請様式については、下記よりダウンロードして、ご確認のうえご利用ください。

【申請書】 

(1)様式第1号
       指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所 指定申請書 
(2)様式第1号の2
       指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所 指定更新申請書
(3)様式4号   指定介護予防支援事業所 指定更新申請書
(4)様式第2号   変更届出書

【付表】

(5)[付表2-1]
       指定認知症対応型通所介護事業所・指定介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る
       記載事項(単独型・併設型)
     [付表2-2]
       指定認知症対応型通所介護事業所・指定介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る
       記載事項(共用型) 
     [付表2-3]
       認知症対応型通所介護事業・介護予防認知症対応型通所介護事業を事業所所在地以外の場所で
       一部実施する場合の記載事項 
(6)[付表3-1]
       指定小規模多機能型居宅介護事業所・指定介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に
       係る記載事項 
     [付表3-2]
       小規模多機能型居宅介護事業・介護予防小規模多機能型居宅介護事業を事業所所在地以外の
       場所で一部実施する場合の記載事項
(7)付表4
       指定認知症対応型共同生活介護事業所・指定介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の
       指定に係る記載事項
(8)付表6
       指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所の指定に係る記載事項
(9)[付表9-1]
       指定地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定に係る記載事項
     [付表9-2]
       地域密着型通所介護を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 
(10)付表10
       指定介護予防支援事業者の指定に係る記載事項

【添付書類】

(11)指定申請に係る添付書類一覧
(12)更新申請に係る添付書類一覧
(13)参考様式1   従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(14)参考様式2   管理者経歴書
(15)参考様式3   従業者一覧表
(16)[参考様式4]   平面図
       [参考様式5]   居室面積一覧表
       [参考様式6]   設備・備品等一覧表
(17)参考様式8   利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
(18)参考様式9   サービス提供実施単位一覧表
(19)[別紙3-2]   介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
       [別紙1-3]   介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
(20)別紙1-3の添付様式   加算添付資料
(21)[参考様式10-1](介護・介護予防)
         介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書
       [参考様式10-2](介護のみ)
         介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書  
       [参考様式10-3](介護予防支援)
         介護保険法第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書
(22)[参考様式11]   役員の氏名、生年月日及び住所を記載した書類
       [参考様式11-2]   役員の氏名、生年月日及び住所を記載した書類(変更届出用)
(23)参考様式12   当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
(24)参考様式13   運営推進会議名簿
(25)参考様式14   関係市町村及び他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容
(26)参考様式15   介護予防支援サービスの委託先

【自主点検表】

(27)自主点検表(地域密着型通所介護)
(28)自主点検表(認知症対応型通所介護)
(29)自主点検表(小規模多機能型居宅介護)
(30)自主点検表(認知症対応型共同生活介護)
(31)自主点検表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)
(32)自主主点検表(介護予防支援)

 

添付資料

お問い合わせ
高齢福祉課
TEL:0771-68-0006

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