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後期高齢者医療制度に関する各種申請書

1. 後期高齢者医療療養費等支給申請書
  やむを得ない理由で後期高齢者医療被保険者証を持たずに医療機関で受診されたり、コルセットなどの治療用装具を購入されたとき(医師が必要と認めたとき)など一部負担金を除いた金額が申請により支給されます。

2. 後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書 
  負担割合が1割の被保険者証をお持ちの方の中で、世帯全員が住民税非課税の方は、申請により証が発行され、入院時の食事代が減額されます。

3. 後期高齢者医療高額介護合算療養費等支給申請書
  世帯内で、後期高齢者医療保険と介護保険の両方を受けることによって、自己負担額が高額になったときは、両方の自己負担限度額を年間(毎年8月分から翌年7月分まで)で合計した結果、一定の限度額を超えた場合に、その超えた額が、申請により、高額介護合算療養費(高額医療合算介護(予防)サービス費)として支給されます。

添付資料

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お問い合わせ
保健医療課
TEL:0771-68-0011

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