地域密着型（介護予防）サービス事業者の指定・更新・変更について
地域密着型（介護予防）サービス事業者の指定・更新・変更について
地域密着型（介護予防）サービス事業者の指定・更新・変更についての様式です。各種申請様式については、次よりダウンロードして、ご確認のうえご利用ください。
【申請書】
- 様式第1号：指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所 指定申請書 （Word 51.00 KB）
- 様式第1号の2：指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所 指定更新申請書 （Word 56.50 KB）
- 様式第2号：変更届出書 （Word 29.50 KB）
- 様式第3号：廃止・休止・再開届出書 （Word 20.27 KB）
【付表】
- 付表2-1､2-2、2-3：認知症対応型通所介護 （Word 94.50 KB）
- 付表3-1、3-2：小規模多機能型居宅介護 （Word 77.50 KB）
- 付表4：認知症対応型共同生活介護 （Word 58.50 KB）
- 付表6：介護老人福祉施設入所者生活介護 （Word 64.50 KB）
- 付表9-1、9-2：地域密着型通所介護 （Word 55.00 KB）
【添付書類】
- 指定申請に係る添付書類一覧 （Word 87.50 KB）
- 更新申請に係る添付書類一覧 （Word 64.00 KB）
- 参考様式1：従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Word 80.50 KB）
- 参考様式2：管理者経歴書 （Word 30.00 KB）
- 参考様式3：従業者一覧表 （Word 20.50 KB）
- 参考様式4～6：平面図、居室面積一覧表、設備・備品等一覧表 （Excel 64.50 KB）
- 参考様式8：利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Word 26.00 KB）
- 参考様式9：サービス提供実施単位一覧表 （Word 15.50 KB）
- 別紙3-2：介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 20.43 KB）
- 別紙1-3：介護給付費算定に係る体制状況一覧表（地域密着型） （Excel 369.00 KB）
- 参考様式10-1、10-2、10-3：誓約書 （Word 93.50 KB）
- 参考様式12：当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Word 56.50 KB）
- 参考様式13：運営推進会議名簿 （Word 19.50 KB）
- 参考様式15：介護予防支援サービスの委託先 （Word 29.00 KB）
- 【地域密着型通所介護】自主点検表 （Word 400.70 KB）
- 【認知症対応型通所介護】自主点検表 （Word 73.01 KB）
- 【介護予防認知症対応型通所介護】自主点検表 （Word 25.78 KB）
- 【小規模多機能型居宅介護】自主点検表 （Word 92.60 KB）
- 【介護予防小規模多機能型居宅介護】自主点検表 （Word 25.34 KB）
- 【認知症対応型共同生活介護】自主点検表 （Word 81.00 KB）
- 【介護予防認知症対応型共同生活介護】自主点検表 （Word 24.50 KB）
- 【地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（ユニット型）】自主点検表 （Word 101.14 KB）
その他の自主点検表については、お問い合わせください。
お問い合わせ
高齢福祉課
TEL:0771-68-0006