地域密着型(介護予防)サービス事業者の指定・更新・変更について
地域密着型(介護予防)サービス事業者の指定・更新・変更について
地域密着型(介護予防)サービス事業者の指定・更新・変更についての様式です。各種申請様式については、次よりダウンロードして、ご確認のうえご利用ください。
【申請書】
- 様式第1号:指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所 指定申請書 (Word 51.00 KB)
- 様式第1号の2:指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所 指定更新申請書 (Word 56.50 KB)
- 様式第2号:変更届出書 (Word 29.50 KB)
- 様式第3号:廃止・休止・再開届出書 (Word 20.27 KB)
【付表】
- 付表2-1、2-2、2-3:認知症対応型通所介護 (Word 94.50 KB)
- 付表3-1、3-2:小規模多機能型居宅介護 (Word 77.50 KB)
- 付表4:認知症対応型共同生活介護 (Word 58.50 KB)
- 付表6:介護老人福祉施設入所者生活介護 (Word 64.50 KB)
- 付表9-1、9-2:地域密着型通所介護 (Word 55.00 KB)
【添付書類】
- 指定申請に係る添付書類一覧 (Word 87.50 KB)
- 更新申請に係る添付書類一覧 (Word 64.00 KB)
- 参考様式1:従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (Word 80.50 KB)
- 参考様式2:管理者経歴書 (Word 30.00 KB)
- 参考様式3:従業者一覧表 (Word 20.50 KB)
- 参考様式4~6:平面図、居室面積一覧表、設備・備品等一覧表 (Excel 64.50 KB)
- 参考様式8:利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Word 26.00 KB)
- 参考様式9:サービス提供実施単位一覧表 (Word 15.50 KB)
- 別紙3-2:介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excel 20.43 KB)
- 別紙1-3:介護給付費算定に係る体制状況一覧表(地域密着型) (Excel 369.00 KB)
- 参考様式10-1、10-2、10-3:誓約書 (Word 93.50 KB)
- 参考様式12:当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Word 56.50 KB)
- 参考様式13:運営推進会議名簿 (Word 19.50 KB)
- 参考様式15:介護予防支援サービスの委託先 (Word 29.00 KB)
- 【地域密着型通所介護】自主点検表 (Word 400.70 KB)
- 【認知症対応型通所介護】自主点検表 (Word 73.01 KB)
- 【介護予防認知症対応型通所介護】自主点検表 (Word 25.78 KB)
- 【小規模多機能型居宅介護】自主点検表 (Word 92.60 KB)
- 【介護予防小規模多機能型居宅介護】自主点検表 (Word 25.34 KB)
- 【認知症対応型共同生活介護】自主点検表 (Word 81.00 KB)
- 【介護予防認知症対応型共同生活介護】自主点検表 (Word 24.50 KB)
- 【地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(ユニット型)】自主点検表 (Word 101.14 KB)
その他の自主点検表については、お問い合わせください。
お問い合わせ
高齢福祉課
TEL:0771-68-0006