様式第4
特 定 工 場 承 継 届 出 書
平成　　年　　月　　日
　南丹市長　　　　　　　　　様
                                                                            届出者 （住所・名称・代表者）           印
                                                                               (担当者)
                                                                                    電話        （ 　　　）

　特定工場に係る届出をした者の地位を承継したので、工場立地法第13条第３項の規定により、次のとおり届け出ます。

  被承継者	氏名又は名称		
	住所		
  特定工場の
　設置の場所		 承継の年月日		
		 承継の原因		
  ※整理番号	　　　南丹市第　　　　号　	 ※受理年月日		
  ※
  備
  考		

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※印の欄には、記載しないこと。