福祉医療費支給申請書
福祉医療費受給認定者が、医療機関で個人負担額以上に医療費をお支払いされた場合、その負担金をお返しするための申請書です。
申請用紙は、下記添付資料からダウンロードできます。
添付資料
- 福祉医療費支給申請書 (DOC 45KB)
- 福祉医療費支給申請書 (PDF 117KB)
- 福祉医療費支給申請書【記入例】 (DOC 49KB)
- 福祉医療費支給申請書【記入例】 (PDF 128KB)
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お問い合わせ
こども家庭課
TEL:0771-68-0028