第三者行為に関する届出書
◆交通事故など相手(第三者)の行為によってけがや病気になり、国民健康保険(後期高齢者医療制度、介護保険)で診療(介護サービス)を受けられた方は、あとで加害者に医療費を請求するための手続きをしてください。
- 第三者の行為による被害届 (Excel 39.00 KB)
- 第三者の行為による被害届 (PDF 70.08 KB)
- 事故発生状況報告書 (Excel 27.50 KB)
- 事故発生状況報告書 (PDF 48.82 KB)
- 同意書(被害者用) (Word 12.00 KB)
- 同意書(被害者用) (PDF 55.20 KB)
- 誓約書(加害者用) (Word 13.00 KB)
- 誓約書(加害者用) (PDF 55.52 KB)
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お問い合わせ
市民課
TEL:0771-68-0011