【令和６年４月から】地域密着型（介護予防）サービス事業者等の指定・更新・変更申請について
地域密着型（介護予防）サービス事業者等の指定・更新・変更等に関する申請について
地域密着型（介護予防）サービス事業者、居宅介護支援事業者および介護予防支援事業者の指定・更新・変更などに関する申請のための様式です。各種申請様式については、次よりダウンロードして、ご確認のうえご利用ください。
様式
【共通】
介護予防支援用
- 指定介護予防支援委託（変更）の届出書 （Excel 21.38 KB）
- 【参考】指定介護予防支援委託先一覧 （Excel 13.92 KB）
付表
- 付表第2号（三）地域密着型通所介護 （Excel 54.47 KB）
- 付表第2号（四） 認知症対応型通所介護 （Excel 60.92 KB）
- 付表第2号（六） 小規模多機能型居宅介護 （Excel 52.41 KB）
- 付表第2号（七） 認知症対応型共同生活介護 （Excel 42.73 KB）
- 付表第2号（九） 地域密着型特養 （Excel 51.62 KB）
- 付表第2号（十一） 居宅介護支援 （Excel 34.30 KB）
- 付表第2号（十二） 介護予防支援 （Excel 33.26 KB）
添付書類
- 指定申請時における標準添付書類一覧 （PDF 49.85 KB）
- 変更届出時における標準添付書類一覧 （PDF 135.50 KB）
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
- 地域密着型通所介護 （Excel 266.17 KB）
- 認知症対応型通所介護 （Excel 264.15 KB）
- 小規模多機能型居宅介護 （Excel 191.33 KB）
- 認知症対応型共同生活介護 （Excel 191.02 KB）
- 地域密着型特養 （Excel 272.29 KB）
- 居宅介護支援 （Excel 91.35 KB）
- 【参考】汎用版 （Excel 122.83 KB）
標準様式
- 標準様式2 管理者経歴書 （Excel 17.37 KB）
- 標準様式3 平面図 （Excel 11.52 KB）
- 標準様式4 設備等一覧表 （Excel 12.54 KB）
- 標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 10.83 KB）
- 標準様式6 誓約書 （Excel 20.96 KB）
- 標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 10.43 KB）
自主点検表
- 【地域密着型通所介護】自主点検表 （Word 400.70 KB）
- 【認知症対応型通所介護】自主点検表 （Word 73.01 KB）
- 【介護予防認知症対応型通所介護】自主点検表 （Word 25.78 KB）
- 【小規模多機能型居宅介護】自主点検表 （Word 92.60 KB）
- 【介護予防小規模多機能型居宅介護】自主点検表 （Word 25.34 KB）
- 【認知症対応型共同生活介護】自主点検表 （Word 81.00 KB）
- 【介護予防認知症対応型共同生活介護】自主点検表 （Word 24.50 KB）
- 【地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（ユニット型）】自主点検表 （Word 101.14 KB）
- 【居宅介護支援】自主点検表 （Word 91.27 KB）
- 【介護予防支援】自主点検表 （Word 78.87 KB）
令和6年4月1日時点で南丹市内でサービスの提供があるサービスのみを掲載します。
その他のサービスに係る様式については、お問い合わせください。
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お問い合わせ
高齢福祉課
TEL:0771-68-0006